FORMULAIRE D’INSCRIPTION A LA LISTE ROBINSON La liste d’opposition au courrier publicitaire adressé

Pour vous inscrire sur la Liste Robinson, merci de compléter et retourner ce formulaire par courrier postal à l’adresse suivante :

LISTE ROBINSON - FEVAD

CNGDC

1 RUE PABLO NERUDA

81032 ALBI

☐ Je souhaite m’inscrire à la Liste Robinson et faire figurer mes coordonnées postales dans le fichier d’opposition au démarchage publicitaire par courrier adressé transmis aux entreprises adhérentes au service.

COORDonnées du bénéficiaire

civilité - nom - prénom * :

n° app. ou bal - étage - couloir - esc. :

entrée - bâtiment - immeuble - résidence :

n° et libelle de la voie * :

lieu-dit ou bp :

code postal et localite * :

☐ J’agis pour le compte d’un tiers.

Si vous êtes le SOUSCRIPTEUR agissant pour le compte du BENEFICIAIRE indiqué plus haut, veuillez remplir les éléments suivants, afin de recevoir la notification de prise en compte de votre demande :

Coordonnées du souscripteur

civilité - nom - prénom * :

n° app. ou bal - étage - couloir - esc. :

entrée - bâtiment - immeuble - résidence :

n° et libelle de la voie * :

lieu-dit ou bp :

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Lien avec le bénéficiaire :

☐ Ayant-droit	☐ Autre (à préciser) :

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